Logo DBFH

DOORLOPENDE SEPA-MACHTIGING


Voornaam : {voornaam:value}
Achternaam : {naam:value}
Email : {Email:value}
Straat : {straat:value}
Postcode : {postcode:value}
Woonplaatst : {woonplaatst:value}
Telefoon : {telefoon:value}
Geboortedatum : {geboortedatum:value}
Geslacht : {geslacht:value}
IBAN : {iban:value}
 
Ondergetekende verleent hierbij machtiging aan de Vereniging Dorpsbelangen Ferwert-Hegebeintum te Ferwert, om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om het jaarlijkse contributiebedrag van uw rekening af te schrijven wegens het lidmaatschap.

Het incassant ID van bovengenoemde vereniging is NL30 ZZZ 40 00 01 65 00 00. Als u hetniet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.

Plaats en datum van ondertekening: …………………………………………………………………

Handtekening: …………………………………………………………………....................................